1. Durch die Zustimmung und das Einreichen dieser Verantwortungserklärung des Patienten, erkläre ich hiermit unter Eid, dass ich über 18 (achtzehn) Jahre alt bin und die Rechtsfähigkeit besitze, diese Vereinbarung zu unterzeichnen.

2. Die Gesetze in meinem Land verbieten in keiner Weise, dass ich die Medikamente, die ich bestellt habe, empfangen kann.

3. Die Medikamente, die ich bestellt habe, sind ausschließlich für den persönlichen Gebrauch bestimmt und ich garantiere, dass ich sie weder aufbewahren, noch an Dritte weitergeben werde.

4. Ich erkläre, dass ich vor Kurzem eine komplette körperliche Untersuchung gemacht habe, und dass die Ergebnisse vom Arzt als zufriedenstellend befunden wurden.

5. Ich verstehe, dass wenn ich irgendwelche Zweifel vor, während oder nach dem Gebrauch der Medikamente haben werde, ich einen Arzt so bald wie möglich kontaktieren werde, um eine eventuelle weitere Behandlung zu vereinbaren.

6. Ich verstehe die Risiken und/oder möglichen Nebenwirkungen im Zusammenhang mit dem Gebrauch der Medikamente, und wenn diese Effekte auftreten, werde ich eine medizinische Fachkraft konsultieren. Ich wurde über die möglichen Nebenwirkungen, Risiken und Nutzen der Medikamente informiert. Ich garantiere, dass ich mich einer medizinischen Untersuchung unterzogen habe, und dass das Ergebnis dieser Prüfung vom betroffenen Arzt als positiv erklärt worden ist. Meine körperlichen und medizinischen Bedingungen wurden untersucht und als geeignete befunden, um mit der Behandlung beginnen zu können, um die ich gebeten habe. Zudem bestätige ich, dass ich dem Arzt bei der Untersuchung alle Informationen zu meiner Person zur Verfügung gestellt habe.

7. Ich bestätige, dass ich die bestellten Medikamente benutzt und keine Nebenwirkungen erlitten habe. Zudem garantiere ich, dass ich diese Medikamente erst nach einer Rücksprache mit einem Arzt oder Heilpraktiker eingenommen habe, der mir erklärt hatte, dass diese Medikamente keine Kontraindikationen für mich darstellen, und dass sie meinen speziellen gesundheitlichen Bedürfnissen entsprechen.

8. Für den Fall, dass ich Komplikationen haben werde oder Zweifel bezüglich der Verwendung der bestellten Medikamente, garantiere ich, dass ich sofort wieder zu einem Arzt gehen werde, um die nötige medizinische Versorgung zu erhalten.

9. Ich bestätige, dass ich keinerlei andere Medikamente während der Behandlung mit den bestellten Medikamenten einnehmen werde, es sei denn, dass der Apotheker oder Arzt gesagt hat, dass die Einnahme von anderen Medikamenten sicher sei. In diesem Fall werde ich meinem Arzt und meinem Apotheker eine vollständige Liste der Medikamente aushändigen.

10. Ich bestätige, dass ich meinen Blutdruck mindestens einmal alle zwei Wochen überprüfen werde, und ich garantiere, dass ich die Einnahme der Medikamente einstellen werde, falls mein Blutdruck Anlass zur Sorge geben wird.

11. Ich bestätige, dass ich gesetzlich berechtigt bin, eine Debit- bzw. Kreditkarte für diese Bestellung zu benutzen.

12. Ich garantiere, dass ich die zuvor gestellten Fragen mit meinem besten Wissen und Gewissen beantwortet habe, dass ich alle Informationen bezüglich meiner Gesundheit und Krankengeschichte offen dargelegt habe und dass ich keine falschen oder unwahren Aussagen gemacht habe.